除皱术,俗称拉皮术,英文称之为"facelife"或"rhytidectomy"等,是指由于面部皮肤松弛下垂,通过药物、物理等方法无效时,采取的使面部皮肤提紧、皱纹减轻消除的面部年轻化手术。早在20世纪初,就有医生开始尝试做面部除皱术。但那时的除皱术是为贵族妇女或演员名角服务的。早期的除皱术只是将面部皮肤做梭形切除,效果不甚理想。到了1973年,skoog医生通过解剖,提出了面部浅表肌肉腱膜系统的概念,认为只有将皮肤及smas一起提紧才能有效去除皱纹,开创了第二代除皱术。1988年,美国医生psilla又提出随着年龄增大,颅骨的体积在缩小,面部的软组织也在整体松弛下移,故光拉紧皮肤筋膜还不足以彻底去除皱纹,还应将下垂的面部表情肌止点上移,据此提出了骨膜下除皱的概念,人称第三代除皱术。近20年来,随着医学人员对面部解剖结构的不断深入研究,除皱术式不断得到改进、发展,高新技术也不断应用于除皱领域,使的除皱术越来越有针对性,选择的余地也越来越大,无疑,这是美容患者的一大福祉。皱纹的分类：一、体位性皱纹：如颈部的皱纹,为了颈部能自由活动,此处的皮肤会较为充裕、自然形成一些皱纹,甚至刚出生就有。早期的体位性皱纹不表示老化,只有逐渐加深、加重的皱纹才是皮肤老化的象征。二、动力性皱纹面部表情肌与皮肤相附着,表情肌收缩,皮肤在与表情肌垂直的方向上就会形成皱纹,即动力性皱纹。早期只有表情肌收缩,皱纹才出现,以后,表情肌不收缩,动力性皱纹亦不小时。如额部横纹。三、重力性皱纹40岁以后,由于皮肤、肌肉的松弛,在中里作用下,会逐渐下垂、局部折叠,形成重力性皱纹。常见的如眼袋、老年性上睑皮肤松垂、双下颌等。-----皱纹的名称皮肤老化的组织学表现：表皮基底层变薄；真皮的弹力纤维在数量上减少,质量上弹力减弱；皮脂腺和汗腺分泌减少；毛囊功能衰退；筋膜变薄；肌肉松弛皮下脂肪和深部脂肪总量减少；面部除皱的术前准备：患者与医生作深入全面的术前交谈,患者应了解手术的大小、时间、步骤、疼痛的程度、恢复的快慢、可能达到的效果；可能存在的风险；医生应了解患者面部的情况,手术的动机,对手术的期望是否符合实际等。身体健康程度的检查应除外可能存在的心、肺、肝、血液等,内科疾病,美容手术者一般为健康人群。既往的手术史,用药史,过敏史；容易增加手术风险的药物,如阿斯匹林、维生素e,肝素等在1～2周前停用；停止抽烟、喝酒等。术前准备：术前3天每天洗头一次；手术当日需局部剃除毛发,编织小辫,以方便手术；术前一夜可适当服用安眠药物,术前半小时酌情应用镇静、止痛药；根据麻醉术式,决定是否需要禁食。手术方式的选择依据除皱部位不同,选用不如术式额颞部除皱术适应征：额部横纹；眉间竖纹、鱼尾纹、鼻背横纹、眉下垂,上睑皮肤松弛下垂、下睑袋；手术要点：须在发际后7厘米处,双耳轮之间作冠状切开；在额部切除三小条额肌,去除双眉间皱眉肌、鼻背处降眉肌、在外眼角处悬吊眼轮匝肌,最后将皮肤、筋膜向上、后方向提紧、悬吊、切除部分皮肤、缝合伤口。手术时间约2－3小时。术后护理要点：服抗菌素或静脉输液4－5天；头部加压包扎5－7天。7－10天内5次拆除缝线,1－2周内消肿。-----颞部除皱术适应征：眼角鱼尾纹、下眼袋、眉头下垂、眼角下垂。手术要点：在双颞侧作切口,需悬吊外眼角处的眼轮匝肌,提拉眉尾及眼角。手术时间约1.5小时。术后护理要点：与额颞部除皱术同；但恢复更快。下面部除皱术适应征：鱼尾纹、眉下垂、眼角下垂,额纹及眉间纹不重,鼻唇沟较深,颈部皮肤松弛。手术要点：手术需在颞侧切开,沿耳屏缘向下绕过耳垂到耳后,进入耳后发际内,需在颊部作smas筋膜折叠、悬吊,在颈部作颈阔肌的牵拉、悬吊,耳前、耳后切口术后瘢痕,不易为毛发掩盖,但不明显。手术时间,约3－4小时。术后护理要点：服药、加压包扎4－5天,5－7天分次拆除缝线,1－2周消肿。全面部除皱术对于全面部皮肤松弛,皱纹明显等,可一次行全面部除皱术。手术要点：包扎上述手术的所有要点,需时更长,需5－7小时,恢复时间10天－2周以上。提眉术适应征：眉下垂、上睑皮肤松弛、眉间皱纹不明显者,可作提眉术,仅作局部的皮肤提紧。手术要点：在眉上方切除一条皮肤,向上缝合提紧,改变眉形,解决上睑臃肿、皮肤堆积。可同时利用该处切口,作眉头处皱眉肌切断,消除眉间纹,需时1小时。术后护理要点：加压包扎4－5天后,拆除缝线即可。除皱术的辅助性手术：下颌脂肪堆积、及双侧颌颌颈角不明显,脂肪较多者,可结合颈颏部吸脂术；其它：还可结合隆鼻术,颧骨过高去薄术,眉弓增高术,颞部凹陷充填术等。-----骨膜下除皱术1988年,美国医生psillakj通过解剖发现,随着年龄增加,骨质脱钙,颅骨体积减少,面部软组织的整体松弛下垂。据此得出结论：为了彻底清除眉间、外眦部和鼻唇沟的皱纹,光拉紧皮肤是不够的,而且须将下垂的面部表情肌附着点上移。手术时,须切透额部、颧部骨膜,在骨膜下分离至眶上缘及上颌骨前外侧,向上后提紧皮肤及软组织,缝合固定。此法适合于40岁以下,皮肤皱纹不甚,有软组织松垂的病人。术后需加压包扎4－5天,血肿、感染、皮肤坏死、面神经麻痹可能性小。小切口除皱术对于一些皱纹不很深,又对传统除皱手术有惧怕心理的相对年轻患者,可用小切口除皱术。该术只在额、颞部作较小的2－3个小切口左右,利用特殊的手术器械,盲视下或借助内窥镜做皮肤肌肉深层的分离,将额肌、皱眉肌、降眉肌作一部分的切断,将掀起的皮瓣向头顶方向挤压、固定,使额部皮肤提紧的皱纹减轻。此术的优点是：切口小,损伤小,恢复快；缺点是,没有去除多余的部分皮肤,持续时间较短。其它的除皱方法：除了手术除皱,近年来,还出现了许多新的非手术方法,用以预防或减轻皱纹发生。外用护肤、防皱霜。对于较浅的皱纹可以利用各种嫩肤、除皱霜、蜜或凝胶：如抗氧化剂、防晒剂、保湿剂、营养剂、生物工程或高科技下的各种细胞因子等。他们的疗效比较缓慢,也不太明显。本世纪80年代广泛应用维甲酸类配制的霜剂和凝胶,其中广为应用的为蕾婷爱,它在嫩肤、除皱上有疗效,但它有较大的刺激性,使皮肤潮红、质地变脆,且有光敏性,已逐渐开始受到冷遇。到90年代广泛应用阿尔法羟酸,由于它们中的绝大多数是从水果中萃取出来,故人俗称果酸。因为利用它高度的酸性使它具有嫩肤、除皱的功效,所以它对皮肤也有刺激性,掌握不好容易发生刺激性皮炎。到90年代后期有老年皮肤病学之父美称的美国kligman教授推荐下开始应用属于倍他羟酸的水杨酸来嫩肤、除皱。虽然它比aha的刺激性要小,但它属于角质剥脱剂,也属于酸性,在医学美容领域里应用的结果确有嫩肤、除皱的效果,但发生刺激性皮炎的例数也不少。化学剥皮术：化学剥皮术是用高浓度酸性化学药物把表皮腐蚀、破坏,达到剥脱的效果,从而去除皱纹。化学剥皮术有许多的配方,但归结起来可分为两类：一次性猛烈的化学剥皮术和多次性温和的化学剥皮术。猛烈性、一次性剥掉表面皮肤。病人需要住院、需要麻醉,痛苦较大,要有一段相当长的修复期。如果操作不当药物渗透过深,愈后会发生疤痕,会有色素沉着。而且,应用不当药物经皮吸收会发生全身中毒。多次温和的化学剥皮术是采用有第一果酸美称的甘醇酸水溶液。将一次猛烈的化学剥皮分成4次来完成：。病人不需要住院,不需要麻醉,没有痛苦,不影响工作和上班,不会发生全身吸收中毒,更不会发生术后色素沉着。高浓度甘醇酸嫩肤、除皱有一定疗效,安全性好,但需要有经过培训的专业人员来操作,此种方法化学剥皮术应用的病人例尚少,用的时间还短,究竟疗效如何还需要进一步观察。-----胶原注射除皱法：美国1982年开始应用胶原注射除皱。它属于软组织充填术。它们用的是牛胶原注射剂。把牛胶原注射到皱纹中,把皱纹充填起来,确实有"立竿见影"的效果。但是,因为它要被吸收,需要经常反复注射,而且它有诱发结缔组织病的可能。现在美国也开始应用人胶原来注射。磨削术磨削术有两种：一种是传统的皮肤磨削术。它是利用口腔科的牙钻对皮肤进行磨削,把皮肤皱纹磨掉,令其再长出新嫩的皮肤。这种治疗方法确实能除皱、嫩肤。但如果操作不当磨得太深会发生瘢痕。亚洲东方黄色皮肤人种磨削术后会发生色素沉着,治疗上非常困难90年代以来广泛采用激光磨削术也称激光返老还童术。新一代脉冲、调q,燃料激光能非常精确地把皮肤磨削掉,它特别适用于皮肤磨削术、化学剥皮术达不到、不好操作部位的皱纹。激光磨削术对非黄种人有极佳的除皱疗效。一般来讲术后不会发生色素沉着,他们可能发生色素减退。但对亚洲东方黄色皮肤人种来讲激磨削术后会发生令人讨厌的色素沉着,很难治疗。肉毒杆菌毒素注射除皱法历史1895年分离出厌氧的梭形芽孢肉毒杆菌。1946年schantz等从该细菌中分离出纯的神经毒素结晶－肉毒杆菌毒素。该毒素有7个血清亚型,从a到g,肉毒杆菌毒素a治疗神经肌肉功能亢进的疾病。美国fda批准其用于眼科、神经科和耳鼻喉科有关肌肉亢进的疾病。1992年carruthers等率先把它引进到美容医学的治疗上。作用机理肉毒杆菌毒素是一种神经毒素,注射局部后能阻断乙酰胆碱的释放,从而阻断了神经对肌肉的传导,使肌肉发生麻痹,这叫神经肌肉功能去神经。同样道理它阻断了乙酰胆碱的释放从而治疗多汗症有效。注射方法与注意事项用1ml结核菌素注射器,30号针头。要严格设计号注射点,用龙胆紫标记出来,严格掌握每一个注射点的计量。1、病人在注射前14天停用阿斯匹林和阿斯匹林类药物。2、注射当日要停止使用化妆品。3、注射后不要按摩局部,疫苗毒素扩散。适应征主要治疗早期皱纹,适用于30岁－35岁以下的女性,特别适用于面上半部的额头纹、眉间纹和眼眶周围的鱼尾纹。也可用于面部以下的下颏和前颈部的皱纹。禁忌证1、肉毒杆菌毒素虽无致畸性,但妊妇、哺乳期妇女最好不用。2、患有神经肌肉系统疾病如重症肌无力、多发性硬化等不用。3、患有上睑下垂的病人不能用。4、服用氨基糖疳类抗生素的病人不能用。5、非常瘦弱的病人不能用,因肌肉太薄注射后容易弥散到周围肌肉,容易发生副作用。6、对白蛋白或对肉毒杆菌毒素过敏的病人和过敏体质的病人不用。7、患者严重心、肝、肾、肺疾病和患有结缔组织病的病人不用。疗效通常注射肉毒杆菌毒素后3天－14天,平均10天后皱纹会慢慢地舒展、消失、皮肤变平坦。除皱的效果平均维持3月－6月,平均为4个月,一般一年内要注射3－4次。鱼尾纹的效果最好,抬头纹的效果稍差。jones指出肉毒杆菌毒素注射将称为解除老年人皱纹盲区的颈部皱纹,称为最方便、有效的治疗方法。并发症与副作用1、注射局部有头痛,少数女病人有头痛。2、注射抬头纹不当时会发生睑下垂。3、注射鱼尾纹处不当时会发生复视。4、因注射剂量不准确,一侧多、一侧少会发生不对称的结果。5、进针刺破血管偶尔发生出血或血肿。6、肉毒杆菌毒素是一种免疫源性蛋白。它可以导致体内产生抗体。大剂量、反复注射可能会引起免疫符合物反应疾病、应予注意。7、肌肉麻痹的结果,不能作各种表情,有假面具样的感觉。8、极少数病人可发生过敏性休克。注射肉毒杆菌毒素的安全性肉毒杆菌毒素的注射是非常安全的,它对人的半致死量为40u/kg,一位体重79kg的病人其半致死量为2500u－3000u。而用于美容除皱的剂量只是注射0.1ml－1ml的液体5－50u。所以注射肉毒杆菌毒素非常安全,不需住院、不需麻药、不需开刀、不影响工作上班。结论肉毒杆菌毒素注射除皱法既安全、疗效确切,而且快速、方便简捷,病人痛苦小,是上述所有除皱方法无可比拟的。但是,美国食品与药品管理局并未批准用于除皱的适应征,还要经过大量病例的观察,按gcp标准进行ⅲ期临床。确实明确疗效与安全性后才能增加这一适应征。

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